GURTEX VISIT FORM (SITE INFO)
SECTION 1: CLIENT INFORMATION & SITE INFORMATION
Person given instruction for site visit (Permintaan Kunjungan)
Select One/Pilih salah satu
Mr. Martin E
Mr. Martin W
Irfan
Fachmy
Indah
Instruction Received Date (Instruksi Kunjungan)
Site Visit Date (Tanggal Kunjungan)
Site Visited Attendees
Select One/Pilih salah satu
Irfan
Fachmy
Hendrick
Ahdy
Yosua
Safwan
Indah
Yesenia
Time Visit
Project Name (Nama Proyek)
Project Location (Lokasi Proyek)
Client Name (Nama Client)
Project Distance (Jarak Proyek)
Client Phone Number (Nomor Telepon Klien)
Client - NPWP (NPWP Klien)
Contractor Name (Nama Kontraktor)
Contractor Contact Number (Nomor Kontraktor)
Agency Name (Nama Agensi)
Agency Contact Person Number (Nomor Agensi)
Person in Charge on Site (Penanggung Jawab di Lokasi)
Person in Charge Contact Number (Nomor Penanggung Jawab)
SECTION 2: WATERPROOFING RISK MANAGEMENT (Manajemen Resiko Waterproofing)
Areas of Waterproofing Plan (Luasan Perencanaan Waterproofing)
Yes
No
Length of Geotextile Plan (Perencanaan Panjang Geotextile)
Yes
No
Sloping Plan (Perencanaan Kemiringan)
Yes
No
Corner Rounding Plan (Perencanaan Sudutan Semen)
Yes
No
Area of Cement Spray Plan (Luasan Perencanaan Semen Spray)
Yes
No
Concrete Injection Plan (Perencanaan Injeksi Beton)
Yes
No
ENVIRONMENTAL CONDITION (Kondisi Lingkungan)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Clean and Dry Surroundings / Lingkungan bersih dan kering
Low Humidity / Kelembaban rendah
Free from Chemical Exposure / Bebas dari paparan bahan kimia
Well-Ventilated Area / Sirkulasi udara baik
No Nearby Pollution Source / Tidak ada sumber polusi di sekitar
Stable Temperature / Suhu stabil
Minimal Dust / Debu minimal
No Standing Water / Tidak ada genangan air
No Vegetation Growth / Tidak ada tumbuhan liar
Safe Working Environment / Lingkungan kerja aman
Other / Lainnya
Not Accepted:
Excessive Moisture / Kelembaban berlebih
High Pollution Level / Tingkat polusi tinggi
Hazardous Chemical Presence / Terdapat bahan kimia berbahaya
Poor Air Circulation / Sirkulasi udara buruk
Standing Water Present / Ada genangan air
Overgrown Vegetation / Pertumbuhan tanaman liar
Unstable Temperature / Suhu tidak stabil
Dusty Environment / Lingkungan penuh debu
Insect or Pest Infestation / Serangan serangga/hama
Unsafe Surroundings / Lingkungan tidak aman
Other / Lainnya
WATERPROOFING AREA ASSESSMENT (Kelayakan Waterproofing)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Surface is Clean and Dry / Permukaan bersih dan kering
Slope is Proper for Drainage / Kemiringan sesuai untuk aliran air
No Existing Cracks or Damage / Tidak ada retakan atau kerusakan
Substrate is Stable and Solid / Permukaan dasar stabil dan padat
No Ponding Water / Tidak ada genangan air
Accessible for Application / Area mudah dijangkau untuk aplikasi
Surface Free from Oil, Dust, and Debris / Bebas dari oli, debu, dan kotoran
Compatible Surface Material / Material permukaan sesuai untuk waterproofing
Surrounding Area is Protected / Area sekitar terlindungi dari gangguan
Area Clearly Defined / Area kerja waterproofing terdefinisi dengan jelas
Other / Lainnya
Not Accepted :
Wet or Damp Surface / Permukaan basah atau lembap
Poor Slope or Flat Surface / Kemiringan tidak sesuai atau datar
Existing Cracks or Damage Present / Ada retakan atau kerusakan
Unstable or Flaky Substrate / Permukaan tidak stabil atau mengelupas
Standing Water / Terdapat genangan air
Difficult Access to Area / Area sulit dijangkau
Contaminated Surface (oil, dust, debris) / Permukaan terkontaminasi (oli, debu, kotoran)
Incompatible Base Material / Material dasar tidak cocok
Surroundings at Risk (plants, furniture) / Area sekitar berisiko (tanaman, furnitur, dll.)
No Clear Area Definition / Area kerja tidak ditandai atau tidak jelas
Unsafe Access Points / Akses berbahaya
Other / Lainnya
WORKSPACE ACCESSIBILITY (Aksesibilitas Ruang Kerja)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Clear Access Routes / Jalur akses jelas
Sufficient Space / Ruang kerja cukup
No Obstructions / Tidak ada hambatan
Stable Platforms / Platform kerja stabil
Safe for Movement / Aman untuk mobilitas
Proper Signage / Tanda pengarah yang tepat
Accessible by Ladder/Scaffold / Dapat diakses dengan tangga atau perancah
Illuminated Area / Area cukup penerangan
Easy Equipment Transport / Perpindahan alat mudah
Controlled Entry / Akses masuk terkendali
Other / Lainnya
Not Accepted :
Narrow or Blocked Access / Akses sempit atau terhalang
Slippery or Uneven Path / Jalur licin atau tidak rata
Insufficient Workspace / Ruang kerja terbatas
Hazardous Movement Area / Area rawan tergelincir
Poor Lighting / Pencahayaan kurang
No Safety Barriers / Tidak ada pembatas pengaman
Dangerous Height Access / Akses ketinggian berisiko
Inaccessible for Equipment / Tidak bisa dilalui alat kerja
No Entry Control / Akses tidak terkendali
Unmarked Hazards / Bahaya tidak ditandai
Other / Lainnya
WATER PREASURE AVAILABILITY (Ketersediaan Tekanan Air)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Continuous Supply / Pasokan air terus menerus
Adequate Pressure / Tekanan air memadai
Clean Water Source / Sumber air bersih
Proper Plumbing / Instalasi pipa rapi dan sesuai
Easily Accessible Points / Titik akses mudah dijangkau
No Leakage Detected / Tidak ada kebocoran
Stable Flow Rate / Aliran stabil
Sufficient for Work Requirements / Cukup untuk kebutuhan kerja
Protected from Contamination / Terlindung dari kontaminasi
Reliable Source / Sumber air terpercaya
Other / Lainnya
Not Accepted :
Intermittent Supply / Pasokan air tidak stabil
Low Water Pressure / Tekanan air rendah
Contaminated Water / Air tercemar
Damaged Plumbing / Pipa rusak
No Water Access / Tidak ada akses air
Frequent Leaks / Sering terjadi kebocoran
Unstable Flow / Aliran tidak konsisten
Insufficient for Operation / Tidak mencukupi kebutuhan kerja
Exposed Pipes / Pipa terbuka tanpa pelindung
Dependency on External Source / Bergantung pada sumber luar
Other / Lainnya
ELECTRICITY AVAILABILITY (Ketersediaan Listrik)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Stable Power Supply / Pasokan listrik stabil
Adequate Power Capacity / Daya listrik mencukupi
Proper Grounding / Grounding sesuai standar
No Exposed Wiring / Tidak ada kabel terbuka
Sufficient Outlet Distribution / Titik colokan cukup
Reliable Backup System / Sistem cadangan tersedia
Operational Circuit Protection / Perlindungan sirkuit berfungsi
Minimal Voltage Fluctuation / Fluktuasi tegangan minimal
Accessible Power Points / Titik daya mudah diakses
Installed by Certified Technician / Pemasangan oleh teknisi bersertifikat
Other / Lainnya
Not Accepted :
Unstable Electricity / Listrik tidak stabil
Insufficient Load Capacity / Kapasitas listrik tidak mencukupi
Loose or Exposed Wiring / Kabel longgar atau terbuka
No Backup System / Tidak ada sistem cadangan
Overloaded Circuits / Beban listrik berlebih
Frequent Outages / Sering padam
No Grounding or Poor Grounding / Tidak ada grounding atau grounding buruk
Inadequate Power Points / Titik daya tidak memadai
Dangerous Connections / Sambungan berbahaya
Non-compliant Installation / Instalasi tidak sesuai standar
Other / Lainnya
ROOF SURFACE CONDITION (Kondisi Permukaan Atap)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Clean and Dry Surface / Permukaan bersih dan kering
No Ponding / Tidak ada genangan
Structurally Stable / Struktur stabil
Proper Slope / Kemiringan sesuai
Crack-Free / Bebas retakan
Smooth Finish / Permukaan rata
Good Waterproofing Layer / Lapisan waterproofing baik
No Biological Growth / Tidak ada lumut atau jamur
Solid Bonding with Substrate / Menempel kuat pada substrat
Recently Maintained / Baru dilakukan pemeliharaan
Other / Lainnya
Not Accepted:
Cracked or Blistered Surface / Permukaan retak atau melepuh
Ponding Water Present / Ada genangan air
Delaminated Layer / Lapisan terkelupas
Mold or Algae Growth / Pertumbuhan lumut atau jamur
Poor Surface Adhesion / Daya rekat permukaan buruk
Surface Erosion / Erosi permukaan
Uneven Surface / Permukaan tidak rata
Deteriorated Waterproofing / Waterproofing rusak
Loose Debris Present / Ada puing atau kotoran
Structural Sagging / Struktur melengkung
Other / Lainnya
ROOF SLOPING CONDITION (Kondisi Kemiringan Atap)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Adequate Slope Angle / Sudut kemiringan sesuai
Promotes Water Drainage / Mengalirkan air dengan baik
Uniform Gradient / Kemiringan merata
In Accordance with Design / Sesuai dengan desain
No Sagging or Dips / Tidak ada lekukan atau melengkung
No Water Accumulation / Tidak ada akumulasi air
Structural Integrity Maintained / Struktur tetap utuh
Slope towards Drains / Kemiringan mengarah ke saluran
No Flow Obstructions / Tidak ada penghalang aliran
Tested and Verified / Sudah diuji dan diverifikasi
Other / Lainnya
Not Accepted :
Inadequate Slope / Kemiringan kurang
Reverse Slope Detected / Kemiringan terbalik
Irregular Gradient / Gradien tidak merata
Ponding at Flat Areas / Genangan pada area datar
Slope Blocked by Structure / Kemiringan terhalang bangunan
Structural Deformation / Deformasi struktural
No Drainage Flow / Aliran air tidak terjadi
Compromised Roofing Angle / Sudut atap terganggu
Improper Slope Installation / Pemasangan kemiringan salah
Water Backup Issues / Air mengalir balik
Other / Lainnya
ROOF GUTTER CONDITION (Kondisi Saluran Atap)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Clean and Debris-Free / Bersih tanpa kotoran
Firmly Attached / Terpasang kuat
Properly Sloped / Kemiringan saluran sesuai
No Rust or Corrosion / Tidak berkarat
Free-Flowing Water / Air mengalir lancar
No Cracks or Leaks / Tidak ada retakan atau bocor
Regularly Maintained / Rutin dibersihkan
Connected to Proper Drain / Terhubung ke saluran yang tepat
Durable Material / Material tahan lama
Sealed Joints / Sambungan tertutup rapat
Other / Lainnya
Not Accepted:
Clogged with Debris / Tersumbat kotoran
Loose or Detached / Longgar atau copot
Sagging Sections / Bagian menggantung
Rusted or Corroded / Berkarat
Leaking at Joints / Bocor pada sambungan
Blocked Drainage / Saluran terhalang
Improper Slope / Kemiringan salah
Broken or Cracked / Retak atau pecah
Poor Water Flow / Aliran air terhambat
Overflow Issues / Sering meluap
Other / Lainnya
ROOF DRAIN CONDITION (Kondisi Pipa Buangan Atap)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Unobstructed Flow / Aliran tidak terhalang
Secure Pipe Connections / Sambungan pipa kuat
No Leakage / Tidak ada kebocoran
Corrosion-Free / Bebas korosi
Properly Aligned / Penempatan lurus dan tepat
Efficient Water Discharge / Pembuangan air efisien
Compatible with Roof Design / Sesuai desain atap
Durable Pipe Material / Material pipa tahan lama
Clean Drain Cover / Penutup saluran bersih
Regularly Flushed / Rutin dibersihkan
Other / Lainnya
Not Accepted:
Blocked or Clogged / Tersumbat
Leaky Connections / Sambungan bocor
Misaligned Drain / Saluran miring
Corroded Pipes / Pipa berkarat
Insufficient Diameter / Diameter tidak mencukupi
Water Backup / Air kembali naik
Cracked or Broken Sections / Bagian retak atau patah
Unsealed Drain Base / Dasar saluran tidak tertutup rapat
Debris Accumulation / Penumpukan kotoran
Poor Integration with Gutter / Tidak menyatu dengan saluran atap
Other / Lainnya
WALL SURFACE CONDITION (Kondisi Permukaan Dinding)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Smooth Finish / Permukaan halus
No Cracks or Holes / Tidak ada retakan atau lubang
Even Surface / Permukaan rata
Good Paint or Coating / Cat atau pelapis dalam kondisi baik
No Damp or Stains / Tidak ada lembap atau noda
Well-Adhered Plaster / Plester menempel dengan baik
Structurally Sound / Struktur kuat dan stabil
No Biological Growth / Tidak ada lumut atau jamur
Proper Alignment / Penempatan lurus dan tepat
Clean Appearance / Tampilan bersih
Other / Lainnya
Not Accepted :
Cracked or Fractured / Retak atau pecah
Damp or Mold Growth / Lembap atau berjamur
Peeling Paint / Cat terkelupas
Uneven Surface / Permukaan tidak rata
Structural Damage / Kerusakan struktur
Stained or Dirty / Bernoda atau kotor
Loose Plaster / Plester mengelupas
Hollow Sound on Tapping / Bunyi kosong saat diketuk
Poor Surface Adhesion / Daya rekat rendah
Water Infiltration Marks / Tanda rembesan air
Other / Lainnya
FLOOR SURFACE CONDITION (Kondisi Permukaan Lantai)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
Level and Flat Surface / Permukaan rata dan sejajar
Crack-Free / Tidak ada retakan
Clean and Dry / Bersih dan kering
Non-Slippery / Tidak licin
Solid and Stable / Kuat dan stabil
Properly Finished / Finishing sesuai
No Hollow Areas / Tidak ada rongga kosong
No Spalling or Chips / Tidak mengelupas atau pecah
Uniform Surface Texture / Tekstur permukaan seragam
Easy to Maintain / Mudah dirawat
Other / Lainnya
Not Accepted :
Cracked or Broken Tiles / Retak atau pecah
Uneven Floor Levels / Lantai tidak rata
Wet or Slippery / Basah atau licin
Spalling Surface / Permukaan mengelupas
Loose Sections / Bagian lepas
Structural Deflection / Lantai melengkung
Water Stains / Noda air
Difficult to Clean / Sulit dibersihkan
Unfinished Surface / Permukaan belum selesai
Signs of Settlement / Tanda-tanda penurunan
Other / Lainnya
ELECTRICAL INSPECTION (Inspeksi Kelistrikan)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
All Connections Secure / Semua sambungan kuat
No Exposed Wires / Tidak ada kabel terbuka
Grounding Installed / Grounding tersedia
Functioning Circuit Breakers / MCB berfungsi dengan baik
Voltage within Safe Range / Tegangan dalam batas aman
Certified Installation / Instalasi bersertifikat
Labeled Circuits / Sirkuit diberi label
Proper Cable Routing / Jalur kabel rapi
No Burn Marks or Odor / Tidak ada bekas terbakar atau bau
Load Within Capacity / Beban sesuai kapasitas
Other / Lainnya
Not Accepted:
Exposed or Loose Wires / Kabel terbuka atau longgar
Overloaded Circuits / Sirkuit kelebihan beban
No Grounding Detected / Tidak ada grounding
Burn Marks on Panels / Bekas terbakar pada panel
Unlabeled Wiring / Kabel tidak berlabel
Circuit Breaker Trips Often / MCB sering trip
Improper Cable Routing / Jalur kabel semrawut
Voltage Fluctuations / Tegangan tidak stabil
Temporary Wiring / Kabel sementara
Missing Safety Components / Komponen pengaman tidak tersedia
Other / Lainnya
PIPING INSPECTION (Inspeksi Pemipaan)
Accepted
Not Accepted
Accepted :
No Leaks Detected / Tidak ada kebocoran
Properly Sealed Joints / Sambungan tertutup rapat
Adequate Pressure / Tekanan mencukupi
Correct Pipe Sizing / Ukuran pipa sesuai
Smooth Water Flow / Aliran air lancar
Corrosion-Free / Bebas korosi
Accessible for Maintenance / Mudah diakses untuk perawatan
No Blockages / Tidak ada sumbatan
Installed with Support Brackets / Terpasang dengan penguat
Materials in Good Condition / Material dalam kondisi baik
Other / Lainnya
Not Accepted:
Leaking Pipes / Pipa bocor
Loose or Open Joints / Sambungan terbuka atau longgar
Corroded Sections / Bagian berkarat
Blockages Detected / Tersumbat
Incorrect Pipe Sizing / Ukuran pipa salah
Poor Flow Rate / Aliran tidak lancar
Inaccessible Installation / Sulit dijangkau
Damaged or Cracked Pipes / Pipa rusak atau retak
Missing Pipe Supports / Tidak ada penyangga
Non-Standard Materials / Material tidak sesuai standar
Other / Lainnya
SITE PICTURES (Foto - Foto di Lapangan)
Upload dari File
Ambil dari Kamera
SITE DRAWINGS (Gambar Lapangan)
Upload dari File
SITE NOTES (Catatan di Lapangan)
SECTION 3: TERMS & CONDITIONS (Syarat & Ketentuan)
Injection Work (Applicable or Not):
Yes
No
Description in Detail (Detail Penjelasan) :
All Packer Holes Will Be Filled With A Cement Based Filler - Repainting Of Structure For Owner's Cost
Liability & Disclaimer
You acknowledge that concrete injection involves “blind drilling” into concrete. Despite all precautions—pipe detection scans, controlled pump pressure, and experienced applicators—there remains a risk of incidental damage to embedded elements (e.g., plumbing pipes, electrical conduits, foam insulation, tiles, finished walls). Under no circumstances shall PT Africa Dan Asia (GURTEX
®
) or its personnel be liable, in contract or tort (including negligence), for:
Damage to pipes, tiles, foam, wall cracking, or any other unforeseen damage arising from the injection process
Any increase in costs, loss of profit, business, contracts, revenues, or anticipated savings
Any special, indirect, or consequential damages
Any repairs required as a result of such damage are the client’s responsibility.
There Is No Guarantee on the work, due to lack of information on the original cement work.
Waterproofing Work (Applicable or Not):
Yes
No
Agreement Terms – Waterproofing Work:
By entering into this agreement, the Customer confirms that adequate funds are available to make all payments in accordance with the approved project schedule.
The Customer may, at any time, request additions, revisions, or changes to the waterproofing scope through a written amendment, change order, or work change directive. Such requests shall not invalidate the agreement nor require notification to any surety.
Upon receipt of any such directive, the Applicator shall proceed without delay, and the additional or revised work shall be subject to the existing terms and conditions outlined in the Applicator’s documentation, unless otherwise agreed upon in writing.
Any changes to the agreed project price or completion timeline must be confirmed in writing by both the Customer and the Applicator.
PT. Africa Dan Asia (GURTEX
®
) shall not, under any circumstances, be held liable—whether in contract, tort (including negligence or breach of statutory duty), or otherwise—for:
Any increased costs or additional expenses
Any loss of profit, business, contracts, revenue, or expected savings
Any indirect, special, or consequential damages of any kind
* I Confirm that i have reviewed the above information in this tablet document, and to the best of my knowledge, it is complete and accurate.
Client Signature:
Clear Client Signature
TEAM Signature:
Clear Team Signature
Clear All
Preview & Save PDF
Konfirmasi Tindakan
Apakah Anda yakin ingin melanjutkan untuk melihat pratinjau dan menyimpan dokumen sebagai PDF?
